原文链接：聊聊心理治疗“证据”的那些事儿 (360doc.com)
并非有心理治疗就一定有效果。某些时候，不合适的心理治疗会使情况更糟糕。2000年，一位名为Candace Newmaker的11岁女孩，接受所谓的“重生术”治疗，试图重新体验从母亲身体里出生的过程，学会与家长形成正确的依恋关系。治疗师要求小女孩像胎儿般从压有近300公斤重物的绒布“子宫”中“分娩”出来，她无法忍受，极力哀求仍无济于事，最终死于绒布“子宫”内。2006年，另一名7岁女孩Angie Arndt，被一个110多公斤的工作人员用双手抓着两个脚踝，压在身上长达一个多小时，进行所谓的“俯卧行为训练”。最终大小便失禁，死于窒息。尽管这只是极端事例，但Koocher等(2015)发现，即使到了今天，仍有一些已经证明有害的心理治疗方法还在广泛应用。他们列出了一个较长的最不可信的心理治疗清单，前十位分别是：磁疗法、前世回溯疗法、重生术、水晶疗法、生物节奏-易经治疗(Bio-Ching)、快乐接触疗法、克里安电子摄像疗法、钟摆疗法、禁食/禁水疗法、气氛疗法。
的确，很少有人会质疑心理治疗的必要性，但真要进行心理治疗，就一定要讲证据。事实上，强调“遵循科学证据进行实践”的“循证实践”(evidence-based practice)正在西方逐渐盛行。这听起来是了无新意，没有人会认为心理治疗不需要证据，但问题远非如此简单。心理治疗真的讲（过）证据吗？什么是证据？为什么要讲证据？如何应用证据？谁有资格定义、生产与评价证据？时到今日，证据在某种程度上仍是“任人打扮的小姑娘”或“可以装任何花的筐”。一些人将证据当作直面精神类药物挑战，提升心理治疗科学性、标准化与治疗效果的良药；另一些人将证据当作说服病人的“修辞”，他们对病人来者不拒，总能为病人应该选择自己及自己所使用的疗法提供各种“证据”；还有一些人将证据当作“护身符”，如果病人没有治愈，不是疗法（治疗师）的问题，而是病人没有依从治疗过程或不适应他们提供的疗法。完全可以说，人们对心理治疗证据理解的背后，隐藏着巨大的理念、实践甚至物质利益的冲突。下文将分四个方面，简要地聊聊这一问题。
心理治疗讲证据吗？
2001年，Hitt在《纽约时报》撰文，认为当时只有约20%的医学实践是“基于严格的医学证据”。尤格·布莱克在《无效的医疗》一书中更是有些夸张地抨击：在医药界，用药、诊断和治疗的根据，常常不是医学的合理性，而是经济利益、疏忽乃至谬误。当医生生病的时候，他们常常拒绝服用自己开给病人的药，或者拒绝接受自己曾推荐给病人的手术。医学如此，涉及生理、心理、行为与社会等更多因素的心理治疗领域，情况似乎更不乐观。Palinkas和Soydan (2011)指出，大量研究表明，在社区环境中，针对儿童与青少年的心理健康服务通常是价值驱动的，往往缺少关于效果的证据，真正具有良好证据支持的服务仍是少见。但是，以上陈述并不能理解为心理治疗不讲证据。事实上，心理治疗一直都在讲证据，只不过它在不同的历史时期对证据的理解不同，我们大致将这种理解划分为四个时期。
（1）以信念作为疗效证据的阶段。早年的人们倾向于将主观的信念或零散的经验事实作为证据。比如，史前社会的人们相信，生病的原因是灵魂因为魔鬼等原因离开了身体。因此，西伯利亚的祭司要走进幽灵大陆，与幽灵讨价还价，献上礼物，甚至与幽灵进行决斗，将灵魂安放回身体。拉丁美洲的医治者要举行公开的治疗仪式，在“惊恐着魔”(susto)病人的衣服里撒上特殊的花粉与谷粒，再用它们标记一条路径，让灵魂找到回归身体的道路。后来，人们试图通过头顶开洞、巫术、饥饿、鞭打、火烧、宗教咒语、护身符、圣香、涂上鱼心肝、放蛇恐吓、烟熏女病人的阴道，甚至是放血、阉割等方法来进行“治疗”，甚至还使用了循环摆、“英国棺材”等治疗“设备”(彼得·班克特, 2006)。这些“心理治疗”（如果可以这样说的话）的证据，可能是“部分病人的确康复了”（当然包含本来就会不治而愈的病人）的事实，但更多可能是“这些行为可以驱离魔鬼并迎回灵魂”等类似的信念。
科学心理治疗诞生前期，麦斯麦用催眠术治疗心理病人的证据，一部分是“一些病人的确康复了”的事实，另一部分是他自己所持有的“动物磁力可以调节失序的心理状态”的信念。但由于当时科学精神逐渐盛行，信念作为证据的合理性开始受到挑战。法国成立了包括富兰克林、拉瓦锡等科学巨头在内的皇家调查委员会，结果发现，麦斯麦的催眠术的确有效，但并非超自然的动物磁力所导致，而应主要归功于病人受到的积极暗示与想象。所以，曾经红遍欧洲南北，在边远山村留下经他磁化的大树“有治无类”的麦斯麦，最终被斥为骗子，晚景甚为凄凉。
（2）以事实与数据作为疗效证据阶段。科学心理治疗出现后，人们更强调事实与数据。弗洛伊德创建了精神分析，开始以自己的临床经验及获得的数据作为证据。但弗氏的证据仍存在不少问题：①搜集的资料不系统；②病例报告主要依赖于回忆；③主观推测病人的症状；④样本容量小且不具代表性；⑤治疗记录和公开发表的个案史不一致；⑥很少验证病人有关早期经验描述的真实性；⑦数据不能进行量化和统计处理。
1952年，Eysenck综述多个研究发现，心理治疗的效果并非不证自明，甚至可能是“治疗越多，效果越差”。这一研究像捅了“马蜂窝”，激发了学界长达数十年的寻找心理治疗效果证据的研究。20世纪70~80年代，证实心理治疗效果的元分析研究达到了顶峰。在强有力的证据面前，几乎再没有人质疑心理治疗的效果。人们开始从“证明心理治疗是否有效”，发展到关注“哪些因素使心理治疗有效”，最后逐渐细化到关注“何时何地哪些方法对哪些病人有效”。但也正在这一时段，西方心理治疗受整个医疗环境的影响，面临着两大重要矛盾：一是心理治疗与药物治疗的矛盾。人们对没有明确治愈期限、过程私密、不好监管的心理治疗失去了耐心，转而青睐剂量化、明码标价、见效快且研究证据充分的药物治疗。二是心理治疗研究与实践的矛盾。心理治疗的研究日趋增多，但治疗师、病人与社会大众并不重视科学研究获得的证据，两者各行其道，像两条不愿交汇的平行线。这两大矛盾的存在，使心理治疗的发展面临极大挑战。要求遵循证据进行实践的呼声切合时宜地响了起来，心理治疗开始从“被迫寻找证据”走向了“自觉应用证据”的道路。
（3）实证支持治疗阶段。20世纪90年代初，美国心理学会临床心理学分会主动应对药物治疗的挑战，开始“以彼之道，还施彼身”，强调自己的实践同样遵循强有力证据，不仅跟药物治疗一样有效，甚至更有效，且成本不高，容易监管，能够在真实世界中推广与应用。它最终于1995年提出了所谓“实证支持治疗”的概念，意指“针对特定的病症而明确指定的，已由控制性研究证实为最有效的心理治疗”。实证支持治疗按心理治疗的有效性被研究证实的程度，将治疗由低到高分为实验治疗、可能有效治疗与制定完善治疗三个等级，指定了25个最佳的制定完善治疗清单，如针对抑郁症的认知治疗，针对慢性疼痛的认知行为治疗，针对暴食症的人际心理治疗，等等。
在实证支持治疗出现之前，心理治疗的“证据”大多是证实治疗是否有效果的事实或数据。而此之后，心理治疗将重点转向了如何遵循与应用“证据”进行实践。它几乎完全“套用”了循证医学的核心理念：①心理治疗既是科学，也是职业，其最高的伦理原则，就是为病人提供最优的实践，保证病人的最高利益。②治疗师要提供最优实践，不能单凭个人经验，而要经过全面系统的研究，证明自己提供的是最有效的治疗。因此，实证支持治疗将最优的实践，转变为了遵循最佳研究证据的实践。③如何确定最佳证据呢？在研究证实治疗具有同等效果的情况下，研究设计最严谨的证据的级别最高。④治疗师、病人等参与心理治疗的各方严格按照级别最高的证据进行实践，则治疗的效果最佳，从而达到实现最佳实践的目标。其核心逻辑可简单图示如下：“最佳研究方法à最佳研究证据à遵循最佳研究证据的实践à最优的实践”。
（4）循证实践阶段。实证支持治疗将证据主要局限于治疗方法的疗效研究方面，只从病症出发，考虑某种治疗方法在某种临床情境中对某种具体疾病是否有效。这就存在很多问题：①将证据局限于科学研究的证据；②只考虑治疗师方面的研究证据，忽视关于其他参与者的研究证据；③只考虑治疗技术的证据，忽视治疗进程的证据。因此，实证支持治疗自一诞生就因“过犹不及”而受到众多批评。2005年，为解决实证支持治疗的问题，美国心理学会官方通过了名为《心理学中的循证实践》的政策文件，首次将循证实践引入心理学领域。认为它是“严谨、清晰、明智地运用可供利用的最佳研究证据，以指导心理治疗临床决策与服务传递的每个阶段”。
循证实践是实证支持治疗的“升级版”，它有两个核心特征：一是实践要讲科学证据，通过遵循研究证据来提高实践的效果；二是心理治疗不只是单个治疗师的工作，而是治疗过程所涉及的四方主体（包括研究者、治疗师、病人及其亲属、管理者）共同演奏的“交响乐”。因此，它不是从病症出发，试图为病症查找最有效的治疗方法；而是从病人出发，试图基于各种不同的研究证据来促进病人的最大获益。这潜在导致了循证实践更为包容的“证据观”，下文聊到的关于心理治疗证据的观点绝大部分源出于此。
综上可知，心理治疗对证据的理解过程大致体现出两条逻辑线索：一是“自上而下”理解证据（如以信念或理论作为证据）——“自下而上”理解证据（以事实与数据作为证据）；二是从“朴素地关注证据”（科学心理治疗诞生之前）——“被迫寻找证据”（科学心理治疗诞生至1990年代初）——“自觉运用证据”（1990年代至今）。
心理治疗有哪些证据？
证据的类型与范围。证据在不同的学科有不同的形式与价值。按来源来分，证据可分为“基于研究的证据”与“基于实践的证据”；按应用于现实的普遍性程度来分，证据可分为“科学的证据”(普遍性的科学研究证据)与“当下的证据”(同时考虑到当时当地情境中的病人特点、时间与医疗资源等现实约束以及其他偶发因素的证据)；按关注的主题不同，证据可分为效果证据、执行证据、态度证据、经济证据、伦理证据等。实证支持治疗将证据主要局限于治疗方法的疗效研究，循证实践对此明确予以反对。比如，2014年，加拿大心理学会关于循证实践的专业工作组认为，证据是多来源、多层次的，包括：①通过治疗结局研究、过程研究以及能够应用于临床实践的基础研究获得的关于治疗方法的证据；②关于监控病人反应、症状与功能的证据；③关于治疗计划、修正、完成与终止的证据。美国心理学会也认为，证据应该是多样化的，特别指出应大力支持治疗方法的可推广性与可迁移性、特殊群体的治疗方法、心理治疗的成本－实效与成本－效益等17大类证据的研究。
证据的存在形式。实证支持治疗主要认可两种存在形式的证据：①科学研究证据。尤其是随机控制实验及元分析或系统综述获得的证据；②治疗手册。治疗手册是各种治疗方法培训与传播的重要载体。它通过高度结构化的或概要式的步骤说明，使治疗师有望像创始者一样“复现”治疗方法。但循证实践更为包容，它还承认指南、标准、数据库（如：APA临床心理学分会官方网站的“研究支持治疗”栏目、NREPP、Cochrane图书馆与Campbell协作网等）等更多存在形式的证据。
证据的生产者。实证支持治疗只认可正规研究者生产的证据。但循证实践认为，参与心理治疗的各方，包括治疗师、病人与利益相关者，都有资格生产研究证据。尤其是近年来，随着实践取向研究、质化研究等新研究方法的兴起，生产证据早已不再是研究者的专利，而成为了多方协作、集成多方智慧的共同事业。比如，管理者及其他利益相关者有责任组织研究者、治疗师等专家，考虑到病人的现实需求，制定一系列心理治疗的手册、标准、指南或原则，建构循证实践的数据库，将各类研究证据组织并整合起来。生产证据并非研究者的专利，大家都有平等的资格生产证据。当然前提是生产证据时必须符合科学研究的规范。
哪些证据是好的证据？
科学研究获得的证据级别更高。心理治疗追求的最高伦理目标，是遵循最佳证据，为病人提供最好的服务。早年心理治疗发现的各种治疗方法效果等同的“渡渡鸟判决”，也因为元分析本身的缺陷、样本代表性问题、缺乏足够多的治疗方法间对比而面临当代研究的挑战。确实，针对特定病症，治疗方法有好坏之分，相关的证据也有等级之别（实证支持治疗的三层分级就是“极端版”）。加拿大心理学会曾明确制定由低到高的证据分级体系：①没有发表的数据，专家观点及过去的经验；②基于正式程序获得的专家共识；③内部或外部效度有限的原始研究或集合；④高内部与外部效度的原始研究或集合；⑤理想地结合了内部与外部效度的系统知识综述。显然，相比个人经验、专家共识等证据，科学研究获得的证据级别更高，更能指导具体的实践。
研究设计更严谨的证据级别更高。即使都是科学研究获得的结论，科学性也不一定完全相同。实证支持治疗借鉴了循证医学的证据判定标准，认为研究方法越严谨的研究获得的证据级别更高。它主要承认两种研究设计得来的证据：大规模、大样本、多中心的RCT，以及多个单一个案设计研究的集合。但循证实践认为，研究设计并不必然决定证据的高低贵贱。每种研究设计均有益，不同的研究设计适合解决不同的问题。比如，临床观察或个案研究适合提出科学假设，质化研究能了解被试的主观状态，过程结局研究能了解心理治疗的改变机制，RCT能获得因果结论，元分析能综合多个量化研究的结论，各种研究设计都有着自己特殊的用途，均能获得良好的研究证据。
更适合解决实践问题的证据级别更高。美国心理学会提出了判定证据质量的两个具体指标：一个指标是疗效(Efficacy)，这是实证支持治疗所强调的、判定一种治疗方法能否真正起作用的指标，目标是确定某种治疗方法对某种病症起作用的程度。另一个指标是实效(Effectiveness)，是在心理治疗真实的临床情境中，判定治疗方法的可执行性、灵活性、有效性及可推广性的具体指标。好的证据一定是同时具有高疗效与高实效的证据。也就是说，研究设计越严谨，越能解决实践问题，越能保障病人利益，证据的级别就越高。因此，讨论哪种证据更好其实“法无定法”，不同的问题需要不同类型的研究证据。有研究甚至认为，心理治疗应该取消将证据分为三六九等的“分级系统”，创建出按具体问题寻找合适证据的“矩阵结构”或“分类系统”。
总而言之，心理治疗证据的判定标准是个老大难的问题。这一判定标准不能太琐碎、太具体，否则在现实中难以操作；也不能太概括、太抽象，否则会陷入虚无主义，导致最终的标准就是没有标准。如何在两者之间取得平衡，真正做到为现实世界中的病人提供最佳的服务，是心理治疗需要持续着力解决的课题。
更适合解决实践问题的证据级别更高。美国心理学会提出了判定证据质量的两个具体指标：一个指标是疗效(Efficacy)，这是实证支持治疗所强调的、判定一种治疗方法能否真正起作用的指标，目标是确定某种治疗方法对某种病症起作用的程度。另一个指标是实效(Effectiveness)，是在心理治疗真实的临床情境中，判定治疗方法的可执行性、灵活性、有效性及可推广性的具体指标。好的证据一定是同时具有高疗效与高实效的证据。也就是说，研究设计越严谨，越能解决实践问题，越能保障病人利益，证据的级别就越高。因此，讨论哪种证据更好其实“法无定法”，不同的问题需要不同类型的研究证据。有研究甚至认为，心理治疗应该取消将证据分为三六九等的“分级系统”，创建出按具体问题寻找合适证据的“矩阵结构”或“分类系统”。
总而言之，心理治疗证据的判定标准是个老大难的问题。这一判定标准不能太琐碎、太具体，否则在现实中难以操作；也不能太概括、太抽象，否则会陷入虚无主义，导致最终的标准就是没有标准。如何在两者之间取得平衡，真正做到为现实世界中的病人提供最佳的服务，是心理治疗需要持续着力解决的课题。
这些实施步骤具体、可操作，看起来似乎可以像照着烹饪书炒菜一样，但实际情况并不简单：①研究证据的样本病人不一定能代表现实世界的病人（现实中很少刚好是平均数的“典型”病人）；②研究过程可能存在偏倚，研究者容易得出自己所信仰的疗法更好的证据；③可能受到财政资助来源的影响，一些研究可能更倾向于证实基金提供者的意愿或者因阴性结果而得不到出版（即著名的“理论忠诚度”与“出版偏见”）；④治疗师检索与执行证据的能力有待提高。
创新研究设计，创建更契合现实世界的证据。要促进研究证据在现实世界中的应用，治疗师自然是首当其冲。但研究者采取更新的研究设计，创建出更适合现实世界的证据，亦是义不容辞。当前，已有很多新的研究方法正在试图创建更契合现实的证据。比如，实效研究(Effectiveness Research)可以解决在现实世界中的可推广性、可执行性问题；跨诊断研究(Transdiagnositic Research)有可能大大减少疾病诊断的类别与数量，以较少的证据来解决同“簇”的大量病症；跨治疗研究(Transtreatment Resarch)可能降低治疗师培训难度，提高培训效率；基准研究(Benchmarking Research)可以判定一种文化的治疗方法能否推广到另一种文化。
小结
上述可知，如何理解“证据”是心理治疗面临的重要问题。它直接或间接地决定着哪些问题将得到研究，哪些知识将教给学生，病人将选择哪些治疗方法，以及哪些治疗方法将得到管理者与保险公司的青睐。证据可以以原始研究、元分析综述、治疗手册、指南、标准、数据库等方式而存在，参与心理治疗过程的各方，包括研究者、治疗师、管理者甚至病人，都有资格生产证据。针对具体问题，在研究证实同等有效的情况下，研究设计更为严谨的科学研究证据级别更高。但各种证据并不天然具有高低之分、贵贱之别，它们相互印证与补充，以最大程度地保障现实世界中病人的利益为证据的最终判定标准。循证实践有着成熟的实施步骤，能顺利地将研究证据翻译、移植到当时当地的临床情境中，但也要关注研究的样本代表性、财政资助来源、研究者理论忠诚度等因素，批判性地评估研究证据的质量。同时，心理治疗还要创新研究设计，通过实效研究、跨诊断与跨治疗研究及文化基准研究等新的研究方法，创建出更契合现实世界应用的研究证据。
